厘清医疗保障的行政监督与经办协议管理

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来源：中国医疗保险

作者：孙淑云 山西财经大学学院教授

近年来，伴随医疗保障体制机制改革快速推进，医疗保障基金监管制度体系改革初见成效，医保基金监管法律制度不断出台。2018年11月，国家医保局印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。2020年，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）；2021年，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）（下称《条例》）。国家医保局还配套制定了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等规章。随着医疗保障监督管理制度体系的建立健全，“医保行政监督与协议管理的职责边界和协同关系”这一困扰医保监督实务界和理论界的疑难问题，也逐步得以清晰和明确。

医保行政监督与经办协议管理的法律属性

我国的医疗保障基金，是依照法律规定，由政府承担积极责任，全民参保、全社会各单位投保、财政支持，为参保人的疾病治疗提供费用和服务，以保障和恢复参保人健康的一种专项基金。医保基金的来源组成和使用目标，决定了医保基金不单单是参保人的“看病钱”“保命钱”，它还具有多重功能，一是具有社会收入再分配的功能，促进全社会成员公平享有基本医疗保障权，免于因病致贫、因病返贫；二是具有宏观调控的功能，覆盖全民的医保基金是医药服务系统获得服务补偿和良好运转的物质基础，调控和规制医药服务机构向着保障人民健康目标提供高质量的服务；三是具有政府治理社会的功能，是政府团结多元主体，合作实现医保良治，提升社会治理水平的重要领域；四是具有社会安全“稳压阀”的功能等。

为了保障如此重要和庞大的医保基金安全和稳定运行，需要健全管理监督制度体系和执法体系。在我国医保制度运行的长期实践中，初步探索形成了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位医保监督格局。其中，行政主管机关的行政监督是主导和核心力量；医保经办机构的协议管理监督是专业化的监督力量，也是医保行政监督的基础性监督。

1. 医保行政主管机关的行政监督是医保监督体系的主导力量

国家依据宪法和国务院组织法，成立医疗保障主管机构，依法赋予其行政权，运用国家强制力组织、指挥、协调和监督医保事务。其中，医保行政监督是医保行政部门行使行政职权的前提和基础。

具体而言，医保行政监督是医保行政部门为保障医保法律、法规、规章和其他规范文件得到遵守，保障有关行政命令、行政处理决定得以执行，基于其享有的医保行政职权，对公民、法人、其他组织遵守医保法律和履行法定义务的情况进行监督、检查、了解的一种行政事实行为[1]。医保行政监督贯穿于医保行政部门行政管理活动的各个领域，贯穿于整个行政执法过程中，是医保行政机关重要的行政执法方式，也是医保法律规范得以实施和行政决定得以执行的重要保证，是医保部门依法行政、改善行政执法的前提和基础。

2. 经办协议管理是医保专业化、基础性的监督管理力量

医保基金运营包括基金征收、基金财务与会计核算、定点医疗医药机构服务的谈判和药品耗材集中采购、参保人就医的医疗保障待遇给付和结算、医疗医药服务费用的支付与补偿等多个环节，包含医保服务业务、会计、财务和通过多元支付方式补偿医疗服务等复杂的专业运作和管理，是一项专业性极强的公共服务。特别是基本医保待遇给付环节，需要运用专业化、综合性、集约化的医保支付方式进行团购，并委托医疗机构向参保人提供医药服务，决定了医保基金运行的专业性、复杂性和独特性。具体体现在：一是医疗服务的知识密集型、经验科学和人文性，诊疗过程的高度专业性，治疗结果的不确定性等；二是医疗服务对个体疾病诊治服务补偿的个别性、多样性和差异性，决定医疗服务补偿数额的不确定性。

医保基金运行的专业性、复杂性、独特性，决定了医保监督管理需要技术性、精准性，建立独立性、专业化的管理监督队伍，对医保基金运行实施常态化、专业化、智能型、效益性的管理监督。在国外一些国家如德国，社会医疗保险事务从其他社会保险事务中独立出来，由专门的经办机构具体负责办理[2]。2018年，我国成立国家医保局，并建立独立的医保经办体系对医疗保障进行事业性管理。因此，医保经办机构是社会保险法授权的、基本医疗保险政府集权管理体制之下，对医保实行行政性、事业性管理的职能机构[3]。基于医保经办机构的法律属性、法律地位和职能，社会保险法第三十一条、2020年3月19日最高人民法院行政审判庭关于国家医疗保障局《关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的函》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规，将常态化、专业化、基础性的医保行政管理监管权授权医保经办机构以“协议管理”方式实施。医保经办机构代表着广大参保人的利益，对于行政协议的履行、变更或者解除享有优益权，具体包括监督权、指挥权、协议变更权、解除权等。

总之，医保行政监督机构和经办机构都是医疗保障部门，行政监督与经办协议管理监督同属于医保行政管理监督的范畴。

医保行政监督与协议管理监督的职责边界

医保行政监督与经办协议管理监督尽管同属于医保行政监督的范畴，但两者的法律地位、职责、监管方式、监管权限范围均不同，具体可以从以下多维视角分析。

1. 从监管主体的法律地位角度看

作为行政监督主要主体的医保行政主管部门，其行政监督职权因组织的成立而自然获得，是医保行政监督政策的制定者，监督业务的组织、指挥、协调、指导者。

医保经办机构的行政监督职权是由医保相关的法律法规以及国家医保局颁布的行政规章授权而得的。医保经办机构是医保行政监督法律、法规、政策、医保行政部门行政命令和行政决策的执行者。

2. 从监管的法律依据和权限视角看

医保行政部门依据宪法、组织法的规定，享有医保基金运行全系统、全流程、全链条、全主体、全方位、全方式的监督职权。

医保经办机构的监管则专注于纳入医保支付范围的医药服务及其费用控制，其监管依据主要规定在现行社会保险法第三十一条、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规中。

3. 从被监督主体视角看

医保行政部门对医保基金运行各个环节中的所有参与主体进行监督管理，包括医保经办机构、参保人、投保人、定点医药服务机构、受委托的监督机构、聘任的专业或者社会监督员以及其他参与医保基金运行的组织和个人都是被监督的主体。

医保经办机构则负责对纳入医保支付范围的医药服务及其费用进行监管，负责对定点医药服务机构的准入退出实施监管，对定点医药机构及其医保医师、医保药师以及参保人员使用医保基金的行为进行监管。

4. 从监管方式看

医保经办机构处于连接医保基金筹集、医保基金管理、医保待遇给付、医保费用结算等医保基金运行和使用的枢纽地位，负有医疗费用分担、医保公共服务提供、医疗费用集约结算等多重职能，其核心地位和专业服务能力，决定医保经办机构有能力、有条件对医保基金运行和使用进行常态化、日常性、基础性、效率性的监管，专注于医保基金使用的事前、事中监管。医保经办机构通过签订“医保协议”方式进行监管，以柔性行政指导为主，侧重预防性监督、指导性监督、保障性监督，主要通过协商、说服、指导、辅导、引导、建议、审核、劝告、宣传、指引、示范、赞同、表彰、支持、帮助、协调等方式进行监管，目的在于督促医保服务协议履行。

相对而言，医保行政部门的监管侧重于事后监管，针对经办机构监管发现的重大违规违法现象，组织和协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作，侧重于处罚性监督，监管方式主要采用行政强制措施、行政命令方式，需要严格监管执法程序，处罚违法违规行为。

5. 从主要监管途径看

因为定点医药机构为参保人提供服务的竞争性和信息不对称，以及医疗市场体系的超级碎片性和供给引导需求的特殊性，医疗服务的经验科学和诊疗过程的高度专业性和个别性，只有借助智能化、技术化的监管途径才能实现监管精准化、效率化。在现代技术支持下，凭借经办机构与定点医药机构建立的庞大医保费用审核体系，可以建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，完善常态化、日常性、基础性、效率性的监管机制。经办机构的基础性监督工作做得扎实有效，医保行政监管的专项检查、飞行检查、重点检查、多部门协同监督等多种途径的监督才能有基础、有依据、有效率。

6. 从对违法行为处理方式看

医保行政部门主要依据《中华人民共和国行政处罚法》对医保基金使用违法行为予以行政处罚。行政处罚需要遵循严格的法制审核制度，行政成本很高。

医保经办机构主要依据“两定”机构管理法规规章，以及定点医药“服务协议”实施监督管理，对于日常监管过程中发现的违法违规行为进行违约处理，违约处理建立在双方合约基础上，不受行政执法、行政处罚条件和刚性行政程序的限制，处理程序简捷，能够以最小的成本实现医保监督管理的政策和目标。当然，经办机构对定点医药机构的违约处理，不能超越协议约定的范围。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定的违约处理方式有：约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人，暂停或不予拨付费用，不予支付或追回已支付的医保费用，要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金，中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务，中止或解除医保协议等。

医保行政监督与经办协议管理监督的协同运行

区分医保行政监督与经办协议管理监督的职责边界，不是为了简单地划分界限，而是为了明晰二者的不同职责，加强医保监管的协同运行。

医保行政部门是医保监督活动的组织者、指挥者、协调者，医保经办机构则是在医保行政机构领导、监督之下，以定点医药“服务协议”为载体，协同、配合开展医保管理监督工作，承担医保监督的日常性、专业性、基础性管理监督工作，实现监管效率。为此，建立医保行政监督与协议管理的工作衔接机制至关重要。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）强调：“理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。” 

1. 医保行政部门要完善经办协议管理办法

医保行政部门是医保监管的政策制定者；医保经办机构作为法律法规授权的医保管理监督单位，其主要是在医保行政机构领导下，协同、配合开展医保监督管理工作。为此，国家医保局根据《条例》第二十三条的立法授权，制定和发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》。

这些行政规章还远远不能适应全流程、全方位的医保基金监督管理的需要，下一步，需进一步出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《医药与耗材招标与采购监督管理办法》等行政规章。《条例》第二十三条还规定，国家医保局负责“制作并定期修订服务协议范本”，指导医保经办机构与定点医药机构依法签订服务协议。各地医保行政部门应该遵循法律法规、行政规章，制定本地区医保经办协议管理和监督业务规程，细化监管流程和业务细则，依法规范协议管理监督工作。 

2. 建立健全经办协议监管汇报制度

医保经办机构主要通过签订“医保协议”方式对定点医药机构、参保人使用医保基金进行预防性、指导性、保障性监督。但是，对于定点医药机构欺诈骗取医保基金等重大监督事项，经办机构一般动用中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务，中止或解除医保协议等违约处理手段。与此同时，医保行政部门会对欺诈骗取医保基金重大违法行为实施行政处罚，此为经办机构违约处理与行政处罚并行的重大监管事项，需要建立医保经办机构监管汇报制度。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条第二款、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十六条第二款规定：“经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。”

3. 建立健全经办协议监管的执行制度

医保行政部门在监督过程中，对欺诈骗取医保基金的定点医药机构和参保人实施行政强制措施，追回医保基金、解除定点服务协议、暂停参保人员医疗费用联网结算3个月至12个月等，需要经办机构执行才能实现。为此，需要建立医保经办机构的行政监管执行制度。《条例》第三十八条、第四十条、第四十一条规定，医疗保障行政部门对于定点医药机构、参保人欺诈骗取医保基金的，要追回医保基金、解除定点服务协议、暂停参保人员医疗费用联网结算的，责令经办机构负责执行。（ZGYB2021-6）

原标题：医保行政监督与 经办协议管理的边界和协同

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